Osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej

Kto ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego?

Uwagi

• Osoby objęte obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, które zostały wskazane w art. 66 ustawy. Są to m.in. pracownicy posiadający umowę o pracę, osoby prowadzące działalność gospodarczą, osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego, dotyczące zlecenia.

Wobec tego, że art. 66 Ustawy zdrowotnej dotyczy również cudzoziemców, podlegają oni obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu na takich samych zasadach, jak obywatele polscy, jeżeli wykonują legalnie pracę na terenie Polski na podstawie w/w tytułów.

W celu wypełnienia obowiązku ubezpieczenia konieczne jest zgłoszenie cudzoziemca do NFZ i opłacanie składek. Czynności tych dokonuje płatnik składki na ubezpieczenie zdrowotne, którym zazwyczaj jest polski pracodawca. Cudzoziemiec, który indywidualnie prowadzi działalność gospodarczą, zgłasza się do ubezpieczenia zdrowotnego samodzielnie. Wszelkich zgłoszeń i aktualizacji dokonuje się za pośrednictwem ZUS, który przekazuje zgłoszone informacje do NFZ.

• Osoby, które podpisały z NFZ umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego

• Zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodzin wyżej wymienionych grup, którzy nie posiadają innego tytułu do tego ubezpieczenia

Zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia i w tym przypadku dokonuje płatnik.

Poprzez takie zgłoszenie członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na takich samych zasadach i w takim samym zakresie, jak ubezpieczony cudzoziemiec. Zgłoszenie takie nie jest związane z koniecznością odprowadzania dodatkowej składki.

Status członka rodziny posiada:

• Dziecko (własne, małżonka, adoptowane, wnuk, dziecko, dla którego ubezpieczony jest prawnym opiekunem lub rodzicem zastępczym) do ukończenia przez nie 18. roku życia, a jeśli kontynuuje naukę, to do 26. roku życia. Dziecko posiadające orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności (lub inne, traktowane na równi) może być zgłaszane do ubezpieczenia bez ograniczenia wieku.
• Wnuki mogą zostać zgłoszone tylko w przypadku, gdy żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek, albo ubezpieczeniu dobrowolnemu.
• Małżonek.
• Rodzice, dziadkowie pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Z zastrzeżeniem wyjątków, zgłoszenie do ubezpieczania zdrowotnego swoich członków rodziny, którzy nie posiadają innego tytułu do objęcia tym ubezpieczeniem jest obowiązkowe. Nie dotyczy to jednak np. dobrowolnie ubezpieczonych cudzoziemców – studentów i uczestników studiów doktoranckich oraz absolwentów, którzy odbywają w Polsce obowiązkowy staż, staż adaptacyjny, kursy języka polskiego lub kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim.

Osoba ubezpieczona, w stosunku do której wygasł tytuł do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, zostaje wyrejestrowana z ubezpieczeń wraz z członkami rodziny. Wyrejestrowania dokonuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia.

Powodem utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny jest nabycie przez niego własnego tytułu do ubezpieczenia, czyli np. podjęcie przez niego pracy w Polsce lub w krajach UE/EFTA, rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej, zarejestrowanie się jako osoba bezrobotna w Urzędzie Pracy, ukończenie szkoły średniej lub wyższej lub skreślenie z listy uczniów lub studentów po ukończeniu 18 lat.

Za niedokonanie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z niego członka rodziny, albo niepoinformowanie pracodawcy o takiej konieczności, grozi kara grzywny.

• Osoby bezrobotne zarejstrowane w Urzędzie Pracy

• Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji tj. ubezpieczone w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), przebywające na terenie Polski.

Polskie regulacje, dotyczące opieki zdrowotnej, uzupełniane są aktami prawa międzynarodowego w zakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Koordynacja systemów zabezpieczenia umawiających się państw służy ochronie interesów osób przemieszczających się w celu podejmowania zatrudnienia i posiadających okresy zatrudnienia przebyte na terytorium różnych państw. Przepisy o koordynacji gwarantują m.in., że świadczenia nabyte w jednym państwie, np. emerytura, będą wypłacane także wtedy, gdy osoba uprawniona przeniesie się do innego państwa. W ramach UE koordynację systemów zabezpieczenia społecznego zapewniają przepisy w randze rozporządzeń Rady i Parlamentu. Natomiast w stosunkach z innymi państwami – ratyfikowane umowy dwustronne o zabezpieczeniu społecznym

• Osoby inne niż ubezpieczone, które uzyskały w Polsce:
  • status uchodźcy,
  • ochronę uzupełniającą,
  • zezwolenie na pobyt czasowy, udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach.

• Posiadacze Karty Polaka, w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, w której Polska jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne.